Beste Heer / Mevrouw,

Dank voor uw interesse in HavenZorg

We zijn een kleinschalige woonvorm / woonzorgcentrum nabij het centrum van Eindhoven.

Voor een goede beoordeling hebben we wat meer informatie nodig.

Zo weten we of wij de juiste ondersteuning kunnen bieden en of de kandidaat eventueel zou passen bij de andere bewoners.

Kunt u hieronder zo veel mogelijk invullen als aanmelding ?

Bij voorbaat dank !

Persoonlijke gegevens

Identiteitsbewijs *
DigiD aanwezig *
Burgelijke staat *

Contactpersoon en verwijzer

Contactpersoon

Indicatie voor zorg

WMO
WLZ

Huisarts & tandarts

Huisarts

Bewindvoering

Indien nee, dan wordt dit samen geregeld

Inkomen

Diagnoses

Daginvulling

Hulpvragen; Op welke gebieden heb je ondersteuning nodig?

Persoonlijke hygiëne *
Schulden/ geld *
Schoonhouden huis *
Medische hulp *
Drank *
Drugs *
Agressie *
Opkomen voor jezelf *
Acute psychische problemen *
Ruzie / overlast met de buren *
Beïnvloedbaar *
Politie/justitie *
Omgaan met anderen *